폐쇄성 폐질환과 간호

천식, 폐기종, 만성 기관지염, 기관지확장증 등

 

cf) Obstructive pulmonary dz

-호기 시 공기의 흐름을 제한하는 모든 경우를 포함하는데, 폐순응도와 기도저항이 모두 증가되어 노력성호기량(FEV)과 FEV1/FVC이 특징적으로 감소한다. 폐기종, 기관지염, 천식, 기관지확장증, 기도점막부종, 유독성 가스흡인, 끽연, 세균에의한 기도염증, 알러지 반응

 

  Restrictive pulmonary dz

-폐를 완전히 확장시키는데 제한이 있는 것으로 폐 또는 흉부 순응도 감소로 정적 폐용적(static lung volume)과 총폐용량(TLC)이 줄어든다. 흉벽이나 폐실질의 변화와 장애 유발 Dz(폐렴, ARDS, 종양, 규폐증, 무기폐, 늑막삼출증), guillian-barre증후군, 척추후만증, 강직성척추염(ankylosing spondylitis), 공피증, 복부팽만, 호흡근육마비, 흉벽외상

 

1. Bronchial Asthma(기관지 천식)

1) 원인 : 알러지원, 운동, 호흡기 감염, 코와 부비동 문제, 약물 및 음식, 위식도 역류질환, 스트레스

cf) extrinsic factor : 어려서 발병한 외인성 천식이 예후 좋다(특이 항원에 대한 민감도 ex 먼지, 동물털, 우유 등)

     intrinsic factor(감염성천식) : 40세 이상, 내폐문제(호전어려움)

①염증 : 항원(알러지원)은 igE와 결합하여 mast cell(비만세포)라 불리는 조직세포와 백혈구의 호염기구에 붙어 국소적인 염증 반응을 유발->leukotriene, interlukin-4등이 후기 염증 반응에 작용->혈관확장과 모세혈관 누출이 생기고 분비물과 점액생산이 증가되어 부종초래->아토피성 천식/그러나 염증은 알러지 반응이 아닌 일반적인 자극에서도 발생, 이때는 탈감작요법이 도움안된다

②기관지 수축 : 여러요인에 의한 미주신경 자극으로 기고나지 평활근 수축 유발-폐포 공기유통제한

   cf) 기관지수축-미주신경자극제(부교감신경흥분), β-adrenergic 차단제, histamine에 의해 기관지 축소가 일어남

③아스피린과 다른 비steroid성 소염제(NASID)를 복용한 후에 천식 유발

 

<<histamine?>> : 대부분 비만세포(mast cell) 중에 저장형으로 존재하며, 항원-항체 반응 결과 세포로부터 유리도어 allergy반응을 유발

- 작용은 ⓐ강한 모세혈관 확장 작용

              ⓑ단백질에 대한 모세혈과 투과 증가 작용

               ⓒ심박동률 증가

               ⓓ평활근 수축 작용(특히, 기관지 평활근을 강하게 수축)

               ⓔ위액(HCl and pepsin) 분비 작용

-subtype으로는 ⓐH1 : 기관지 및 장관 평활근의 수축 작용

                           ⓑH2 : 위액분비, 심장에 대한 작용

                           ⓒH3

<<antihistamine의 작용은?>>

ⓐ항알러지작용 ⓑ위산분비 억제 작용 ⓒ중추신경계 작용으로서 진정 졸음

-subtype으로 ⓐH1 수용체 길항약 : 기관지와 위장관 평활근에 대한 histamine의 작용 차단

                      ⓑH2 수용체의 길항약:위액분비 작용에 길항, 위궤양 치료에 유효

                         -cimetidine, ranitidine(zantac),famotidine

 

2)병리 : 기관지가 진하고 끈적이는 점액에 의해 막히고 기관지벽의 수축, 점액선의 비후로 과잉분비, 폐포와 세기관지가 과잉 팽창되는 것이 특징 - 기관지 경련, 점액분비물증가, 점액부종

 

3) 증상

 

4)특징적인 3증상인 호흡곤란, 기침, 천명음을 확인

- 시진으로 호기연장과 흡기때 보조근육 사용을 볼 수 있고, 타진시 과공명음, 청진떄 천명음

- 흉부 X-raay에 정상 or 천식 발작시는 공기가 많이 유입되어 있는 양상

-PFT(폐기능검사) ⓐ노력폐활량(FVC, forced vital capacity)↓, FEV1.FVC 감소

                             ⓑ1초내 강제호기용량(FEV1)↓ :  최대한 충분히 흡입한 후 가장 강력한 호기로 1초동안 가능한 세게 불어내는 공기량

                             ⓒ최대 호기유통속도(PEF) ↓ : FVC동안 어느때든지 가장 빠르게 도달하는 공기유통속도 외에 특징적인 천식음이 발생, 호기는 연장된다(어려움)

                             ⓓ기관지 확장제 투여 후 검사했더니 12-15% 이상의 FEV1  증가

-혈중 호산구 증가(호산구수가 총백혈구수의 5% 증가, 객담에도 증가, 무과립 세포증은 심한 호중구 감소를 특징)

-ABGA상 초기엔 과호흡으로 인한 호흡성 알칼리증, 동맥혈 산소함량 감소, 심하면 기도폐쇄로 과탄산혈증, 호흡성 산증 발생

-알레르기 피부검사로 항원을 선별 : RAST(radioallergosorbent test)

 

5)치료 : 치료목표는 환기증진,증상완화, 발작예방 --간호는 환자교육,약물요법, 운동 포함

(1) 약물요법

1) Bronchodilator(기관지확장제) : 세기관지 평활근을 확장->심호흡은 가장 좋은 기관지 확장제

①Adrenergics=sympathomimetic drug(교감신경 흥분제(

  -α adrenergics--vasoconstriction, BP↑

  -β adrenergics-- β1 : HR↑

                          -- β2 : bronchodilator( β2 receptor는 uterus, blood vessels, bronchi에 有)

 

     ㉠ α, β adrenergics: epinephrine(=adrenaline), ephedrine sulfate

     ㉡ β adrenergics : isuprel(isoproterenol)

     ㉢ β2 agonist 

         ㄱ. 단기작용의  β2 agonist

              --흡입용 제제(적정용량흡입기=MDI, 건성분말흡입기=DPI)

              ex)albuterol(=proventil, proventilHFA, ventolin), bitolterol(tornalate), pirbuterol(Maxair)등

         ㄴ. 지속성 약제  β2 agonist --MDI로 흡입

              ex)Salmeterol(Serevent):야간성 발작천식에 유용

              ->부작용 : 떨림, 빈맥, 심계항진, 약물이 혀에 닿지 않도록 주의, 저칼륨혈증 주의

    ②Methylxanthines:다른 약물에 효과 없을때 드물게 사용

        ex) Theophylline(MDI X, oral, IV), Aminophylline(Truphylline) 비슷하게쓰임

              oxtriphylline(choledyl) 등

            - Theophylline - asthma attack에 유용, 200mg/oral, 250-500mg/rectal, 4-6mg/kg/iv

            부작용: GI sx ,seizure(어린이), dizziness, BP저하, restlessness, dysrhythmiia, PR상슨, insomnia

 

** aminophylline <-> Inderal(교감신경 자극차단제로 고혈압, 협심증, 부정맥치료제로 투여되며 기관지 천식, 기관지 경련                                               환자에게 금기이다)

                                 심근경색증의 치료제 = β blocker=proprannolol

 ③항콜린제(cholinergic antagoonist):atropine과 유사하고 부교감신경계를 차단--ipratropium(atrovent)

2)염증 억제 약물, 항염제(Anti-inflammatory agent)

 ①corticosteroids : 염증과 면역반응을 감소, 흡입용으로 beclomethasone, Pulmicort 등 1일 1회

 ②흡입용 항염제 : 비스테로이드성 흡입용 항염제로 nedocromil(tilade)-발작예방

 ③비만세포 안정제 : Cromolyn sodium(intal)-allergen이 lgE와 결합시 비만세포막이 열리는 것을 방해

 ④leukotriene 완화제 : zileuton(Zyflo), zafirlukast(accolate)--경구용, 효과↑, 고가

 

cf) --급성 천식

ⓐEphedrine/SC

ⓑAminophylline/IV -> bronchodilator<Xanthine유도체, β-agonist와 병용시 좋다

                                   bronchial asthma, bronchospasm, cheyne-stoke respiration완화에 쓰임

   부작용 : Nervousness, Nausea, tachycardia, dysrhythmia, restlessness, BP저하,(oral:diarrhea, N/V)

   --만성천식

ⓐEphedine.경구-아미노필린, 페노바비탈(불안과 빈맥을 완화)과 함께 사용

ⓑ항히스타민제:(천식발작의 혈관 충혈과 점막부종을 완화)-benadryl 50~100mg/IM

ⓒACTH, Corticosteroid : 당뇨병,결핵,위궤양 환자에게는 금기

    Beclomethasone같은 흡입제 사용 / 천식 pt, 신경과민증은 저산소혈증 때문이다

ⓓ마약류는 삼가, 거담제 및 항생제 투여

ⓔIntal Aerosol : 만성 천식시 기도경련의 원인이 되는 항원-항체의 반응의 주세포가 histamine, serotonine을 분비하지 못하도록 하는 예방약

 

6)간호과정

(1) 간호사정

(2) 간호과정과 간호중제

 -Nursing Care

①불안완화 : 발작동안 호흡이 힘들어 자주 놀라고 불안해하므로 정서적 지지를 한다

②기도유지 : 기관배액, 호흡운동, 흡인, 조용한 환경을 유지하고 말을 자주 걸어 지치지 않도록 지지한다

③가스교환 증진 : ABGA, 폐기능 검사를 주의깊게 사정한다

④수분, 영양공급 : I&O check, 금기 아니면 수분은 3000-4000cc/day, 고영양의 유동식 권장

⑤천식발작 예방 : 맞바람, 우유-계란-초콜렛-조개류 금지, 담배연기, 건공기 호흡기 감염자와의 접촉 피한다

⑥환자교육 : 충분한 휴식으로 복식호흡, 입술을 오므린 호흡은 발작동안 폐안의 잔기량을 감소시키고 기관지배액은 분비물 축적을 방지, 항히스타민제, 충혈제거제 투여는 삼가(∵분비물 건조)