소듐 sodium(Na+, 나트륨)

 

 소듐 (Na+, 나트륨)은 세포외액의 삼투질 농도(osmolality)를 유지시키는 주요 양이온으로서 수분정체 정도와 산-염기 균형 조절에 중요하다. 소듐의 양에 영향을 미치는 요인으로는 (1)소듐섭취, (2)소듐배설, (3)항이뇨호르몬(ADH), (4)알도스테론-레닌-안지오텐신 체계, (5)심방성 나트륨이뇨펩타이드(atrial natriuretic peptide, ANP) 등이 있다.

 소듐 이온은 혈장과 간질액 사이를 빠르게 움직이고, 소듐과 수분은 함께 이동한다.

 소듐-포타슘 펌프의 활동으로 혈장을 포함한 세포외액의 소듐 농도는 높게 유지되고, 세포내액의 소듐농도는 낮게(약 14mmol/L) 유지된다. 소듐의 정상 혈장 농도는 135~145mEq/L이며, 다음과 같은 기능을 한다.

 

-골격근육 수축

-심장 수축

-신경 충격 전달

-세포외액의 정상 삼투질(osmolality)유지

-정상 세포외액량 유지

-신장의 소변농축 체제의 유지

 

 염소(Cl-)는 소듐과 함께 세포외액의 삼투압을 유지시키는 작용을 하며 염소는 위장에서 염산(HCl)을 생성하는데 중요한 역할을 한다. 세포 안에는 극소량의 염소가 있다.

 중탄산염(HCO3-)은 흔히 염소와 교환되는 음이온이다. Cl-은 Na+나 K+와 결합한 형태로 모든 식품에 충분히 포함되어 있다.

 

1) 저나트륨혈증 Hyponatremia

 소듐의 소실 또는 수분과다로 인해 혈청 소듐치가 135mEq/L보다 낮은 상태를 말한다. 소듐보다 물의 양이 비례적으로 더 많으며 저삼투성 상태를 초래한다. 저삼투성 상태에서는 세포 외 구간에서 세포 내 구간으로 액체가 이동하여 세포가 부어오른다.

 

 (1) 병태생리와 원인 

  소듐은 혈액과 간질액의 주요한 양이온이며, 삼투압을 유지한다. 저나트륨혈증은 두 가지 기전에 의해 증상이 나타난다. 첫째 기전은 세포 흥분성 변화이다. 세포외액(혈액, 간질강 내)의 소듐치가 감소하면 세포외액과 세포액 사이의 소듐치의 차이도 감소된다. 흥분성막을 통과할 소듐량이 적어지면 세포막의 탈분극(depolarization)이 느려진다.

 둘째 기전은 수분이 세포외액에서 세포내로 이동하여 세포가 부어오르고 기능장애가 발생한다. 혈관 내 구간에서 염분이 소실되면 수분이 혈액에서 간질강으로 확산되어 간질강 내의 소듐이 희석된다. 신체는 이에 대한 보상기전으로 세포 내의 포타슘(양이온)이 간질강으로 빠져나오게 한다. 따라서 소듐 불균형 대상자는 포타슘 불균형이 생길 수 있다.

 소듐 소실과 함께 세포외액의 삼투압이 감소하면 수분과다와 유사한 상황이 생길 수 있다. 즉, 삼투압 작용에 의해 수분이 세포 내로 이동하고 세포 외 구간은 고갈된다. 이것은 수분중독(water intoxication)과는 다른데, 전체 체액의 과다가 아니라 수분이 구간 사이로 이동하여 세포 외 구간에서 고갈된 상태이기 때문이다.

 

 <저나트륨혈증의 원인>

  -소듐배설 증가 : 과도한 발한, 이뇨제, 상처배액(특히 위장관), aldosterone분비저하, 고지혈증, 신장질환

  -부적절한 소듐섭취 : 금식, 저염식이

  -혈청 소듐 희석 : 저장성 용액의 과도한 섭취, 정신성다갈증, 익사 직전, 신부정(신증후군), 저장성 용액으로 세척, 항이뇨호르몬 부적절 분비증후군(SIADH), 고혈당, 울혈성심부전

 

 (2) 임상증상

  저나트륨혈증의 임상증상은 원인, 중증도 및 진행 속도에 따라 다르다. 소듐이 저하되면 위장관, 뇌 기능, 신경근육계, 심혈관계에 영향을 미친다

 

 -위장관 증상 : 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 경련성 복통(abdominal cramping) 등이 나타난다

 -뇌기능 증상 : 뇌압상승, 근육경령(muscle twitching), 활동저하 또는 활동과다, 발작, 혼수와 같은 신경학적인 증상이 나타난다.

 -신경근육계 증상 : 근육 허약감, 근 긴장 저하와 심부건 반사 저하가 나타나며, 근 허약감은 양측으로 나타나고, 팔과 다리에 더 심하게 나타난다.

 -심혈관계 증상  심장근육수축에 직접적으로 영향을 미치지 않으나 저나트륨혈증이 저혈량과 함께 나타나면 심박출량을 감소시켜 맥박이 빠르고 약해지며, 이완기압이 낮아지고 앙와위에서 경정맥이 편평해지고 중심정맥압이 하강한다

 

 고혈량증으로 인한 저나트륨혈증일 때 혈압은 정상이거나 상승하며, 좌심실기능에 따라 중심정맥압이 정상이거나 증가한다. 말초맥박은 강하나 부종이 있다면 촉진하기 어려울 수 있다.

 

 (3) 치료와 간호

  저나트륨혈증의 치료는 소듐을 조심스럽게 투여한다. 구강이나 비위관 튜브로 투여할 수 있다. 구강 섭취가 가능한 대상자에게는 소듐을 보충하는 것이 쉽다. 왜냐하면 소듐은 정상식사에 풍부하기 때문이다. 구강섭취가 불가능한 대상자는 lactated ringer액 또는 등장성 식염수(0.9% NaCl)를 정맥으로 공급한다. 성인의 1일 소듐 요구량은 약 100mEq/L이다.

 정상 혈량 또는 고혈량증 대상자에서 저나트륨혈증이 나타날 때는 삼투성 이뇨제(mannitol) 투여로 수분을 제거하는 것이 소듐을 투여하는 것보다 더욱 안전하며 효과적이다. 그러나 신경학적 징후가 나타났을 때는 소량의 고장성 소듐용액(예: 3~5% NaCl 용액)을 세심하게 모니터 하면서 천천히 적은 양을 투여해야 한다. 3% 염화소듐액 1L용액에는 소듐 513mEq, 5% 염화소듐액 1L는 소듐 855mEq을 함유하고 있으므로 빨리 투여하면 매우 위험하다.

 

<간호과정 : 저나트륨혈증 대상자 간호계획>

저나트륨혈증에 대한 사정
주관적 자료 -최근에 갈증은 어느 정도였나요? -물은 어느 정도 마셨나요? -최근 소금이나 간장 등의 섭취 정도는? -머리가 아픈가요? -기억에 문제가 있나요?		객관적 자료 -수액 주입 중인가? -수분 중독증으로 인한 정신적 문제가 있는가? -전해질 불균형을 일으키는 이뇨제를 복용하였는가? -신경계의 변화가 있는가? -임상검사결과 : 혈청삼투질 농도 상승, 소변비중 감소
간호사정 및 진단 간호진단 과도한 수분정체 또는 소듐결핍과 관련된 체액 불균형 위험	기대결과 및 평가기준 기대결과 -수분과 전해질 균형 -산-염기 균형 -적절한 수분공급 평가기준 -대상자는 정상적인 감각을 유지한다 -정상적인 혈청 소듐 범위(135~145mEq/L)를 유지한다 -Hematocrit : 여 37-47%              남 40-45% -pH 7.35-7.45를 유지한다.			계획 및 중재 중재 및 합리적 근거 -신경계 상태(사람,장소, 시간에 대한 지남력), 수분과 전해질, 산과 염기 균형을 모니터한다. -수분공급을 1000mL/일 이하로 제한한다. -혈압, 어지럼증과 감각을 사정한다. -대상자의 조기이상을 돕는다. -일시적으로 지남력 상실이 있을 수 있음을 설명한다. -혼돈을 줄이기 위하여 시계, 달력과 친숙한 물건을 이용한다. -경련이 발생할 것을 대비하여 침상난간을 올린다. -경련이 발생하면 처방에 따라 고장성 용액을 투여한다
저나트륨혈증에 대한 대상자와 가족의 지식 사정
주관적 자료 -정상 혈액 검사 범위에 대해 알고 있는가? -이 문제가 재발하지 않기 위해서 해야 하는 것은 무엇이 있는가? -혈중 소듐이 낮을 때의 위험에 대해 알고 있는가?			객관적 자료 -질문에 대한 대상자와 가족의 대답과 이해도 -유사한 상황으로 재입원
간호사정 및 진단 간호진단 저나트륨혈증의 원인과 치료와 관련된 대상자와 가족의 지식부족	기대결과 및 평가기준 기대결과 저나트륨혈증이 재발하지 않는다. 평가 기준 -대상자와 가족은 문제 원인을 규명하고 적절한 치료를 받는다.				계획 및 중재 중재 및 합리적 근거 퇴원 시 대상자와 가족에게 저나트륨혈증의 원인과 치료에 대해 교육한다.

 

 

2) 고나트륨혈증 Hypernatremia

 고나트륨혈증은 혈청 소듐치가 145mEq/L보다 높은 상태로 소듐의 과다나 수분소실의 결과로서 고삼투성이다. 고삼투성으로 인해 체액이 세포 내 공간에서 세포 외 공간으로 액체를 이동하여 세포가 탈수되거나 주름이 생기게 된다.

 

 (1) 병태생리와 원인

  세포외액에 소듐이 농축되어 삼투압이 증가하면, 수분은 삼투압에 의해 세포 내에서 세포 외구간으로 나와 세포 내의 수분은 고갈된다. 혈청 소듐치가 상승하면 세포막의 탈분극은 더욱 빨라져서 초직은 더 쉽게 흥분하고 자극에 과잉 반응한다. 

 

 <고나트륨혈증의 원인>

-소듐배설 저하 : aldosterone 과잉, 신부전, corticosteroid 과잉, 부신피질호르몬 과잉, 쿠싱증후군

-소듐섭취 증가 : 과다한 소듐의 구강섭취, 소듐 함유 정맥 주사액의 과다주입

-수분섭취 감소 : 금식

-수분소실 증가 : 대사율 증가, 과다환기, 체온 증가, 감연, 발열, 과도한 발한, 설사, 탈수

 

 (2) 임상증상

  고나트륨혈증은 뇌기능, 신경근기능, 심장기능에 영향을 미친다

-뇌기능 증상 : 초기에는 대상자의 혀와 입이 건조하고, 붉고 끈적거린다. 점차로 안절부절못하고 불안정하게 된다. 혈청 소듐이 계속 증가하면 조증(mania)이나 경련이 있을 수 있다. 고혈량이며 고나트륨혈증일 때 대상자는 기면, 혼미, 혼수가 될 수 있다.

-신경근육계 : 증상근 긴장도의 증가, 심부건 반사의 감소 또는 소실, 대사성 산독증, 섬망, 경련, 발작, 혼수, 죽음에까지 이른다.

-심혈관계 증상 : 혈청 소듐이 증가하면 심근세포 안으로 칼슘 이동이 느려져서 수추력이 저하된다. 맥박과 혈압은 체액량과 불균형이 얼마나 빠르게 발생되었냐에 따라 정상, 상승, 저하가 될 수 있다. 고혈량증이며 고나트륨혈증이 있을 때 느리거나 정상적인 맥박 상태를 보이며, 직립자세에서도 경정맥이 팽대되고 정맥압이 상승된다.

 

 (3) 치료와 간호

  체액소실에 의한 고나트륨혈증의 치료는 저장성 전해질 용액(예: 0.3% 또는 0.45% NaCl)을 주입하여 혈청 소듐치를 점차적으로 낮추는 것이다. 저장성 소듐 용액은 혈청 소듐치를 점차적으로 낮추고 뇌부종의 위험을 감소시키기 때문에 5% D/W보다 안전하다. 혈청 소듐치를 급히 낮추면 사무압이 뇌조직액의 삼투압보다 낮아지므로 뇌부종을 유발한다.

 체액과 소듐 손실에 의한 고나트륨혈증일 때 등장성 용액(NaCl)으로 체액을 보충한다. 신장에서 소듐배설장애로 인한 경우 이뇨제를 투여한다.

 

<간호과정 : 고나트륨혈증 대상자 간호계획>

 

고나트륨혈증에 대한 사정
주관적 자료 -최근에 갈증은 어느 정도였나요? -물은 어느 정도 마실 수 있었나요? -최근 소금이나 간장 등의 섭취 정도는?		객관적 자료 -심한갈증, 미열 말초부종, 폐수종 -기립성저혈압, 쿠싱증후군, 요붕증 -수분섭취 감소 또는 소듐섭취 증가 -임상검사결과 : 혈청삼투질 증가, 소변 비중 증가
간호사정 및 진단 간호진단 과도한 수분상실 또는 과도한 소듐정체와 관련된 체액불균형 위험	기대결과 및 평가기준 기대결과 -수분과 전해질 균형 -산-염기 균형 -적절한 수분공급 평가기준 -대상자는 정상적인 감각을 유지한다 -정상적인 혈청 소듐 범위(135~145mEq/L)를 유지한다 -Hematocrit : 여 37-47%              남 40-45% -pH 7.35-7.45를 유지한다.			계획 및 중재 중재 및 합리적 근거 -수분과 전해질, 산과 염기, 혈압 맥박, 체온을 모니터한다. -의식수준을 4시간마다 사정한다. -기면, 두통, 오심, 구토, 혈압상승 또는 감각변화를 관찰하고 변화가 있다면 의사에게 보고한다
고나트륨혈증에 대한 대상자와 가족의 지식 사정
주관적 자료 -정상 혈액 검사 범위에 대해 알고 있는가? -다시 이런 문제가 발생하지 않기 위해서 해야 하는 것은 무엇이 있는가? -소듐이 상승할 때의 위험에 대해 알고 있는가?			객관적 자료 -질문에 대한 대상자와 가족의 대답과 이해도 -유사한 상황으로 재입원 증가
간호사정 및 진단 간호진단 고나트륨혈증의 원인과 치료와 관련된 대상자와 가족의 지식부족	기대결과 및 평가기준 기대결과 고나트륨혈증의 정의, 우너인과 임상증상에 대한 적절한 지식 평가 기준 -대상자와 가족은 고나트륨혈증의 원인과 치료를 이해하고 설명한다. -대상자는 치료적 섭생을 이행한다.				계획 및 중재 중재 및 합리적 근거 퇴원 시 대상자와 가족에게 고나트륨혈증의 원인과 치료에 대해 교육한다. -적절한 수분섭취를 할 수 있도록 재교육 한다.