담석증 cholelithiasis 원인 예방 증상 검사 치료 간호

 

 

1) 병태생리와 원인

 콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사가 담석형성에 중요한 역할을 한다 담석은 정상 또는 비정상 담즙 성분의 응집, 증신, 정체, 염증 등에 의해 형성되며, 콜레스테롤 담석과 혼합석이 전체의 80%, 색소 담석이 20% 정도 차지한다. 콜레스테롤 담석과 혼합석은 약 70% 이상의 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)와 칼슘염, 담즙산, 담즙색소, 단백질, 지방산, 인지질 등의 복합물로 구성된다.  색소 담석은 대부분 칼슘 빌리루빈산(calcium bilirubinate)으로 구성되며 콜레스테롤 함유량은 10% 미만이다.

 담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방 흡수장애를 초래한다. 담석은 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련(spasm)이나 통증을 유발한다. 정확한 원인을 알려져 있지 않지만 담석의 고위험 집단을 흔히 '4F'라고 한다.

 -Female : 여성이 남성보다 빈도가 높다(2~3배)

 -Forty : 40대 이상 연령군에서 발생 빈도가 높다

 -Fatty : 비만한 사람에게 빈발한다

 -Fecund(경산부) : 아이를 많이 낳은 경산부에게 잘생긴다.

 

그 외 간경화증, 겸상적혈구 빈혈(sickle cell anemia), 고지혈증, 경구 피임약 복용, 당뇨병, 광범위한 장절제 환자(예:colon병) 등에서 발생 빈도가 높다.

 

2) 예방

 담석증의 고위험 집단을 선별하여 조기에 발견한다. 또한 고지방과 콜레스테롤 섭취를 조절하며 비만과 고지혈증을 조절한다. 그 외 당뇨병, 간경화증, 겸상적혈구 빈혈 등과같은 만성 건강문제를 조절하고 경구피임약의 복용을 피한다.

 

3) 임상증상

 담석증은 담석이 담관을 막거나 염증을 일으킬 때까지 증상이나 징후가 없으며, 방사선 검사, 수술, 부검 등으로 우연히 발견되는 경우도 있다. 고칼로리식이나 지방음식 섭취 후의 소화불량, 가끔 우상복부 불편감과 식후 트림이 정상인보다 심할 수 있다.

 담석이 담도계를 막으면 담석 급통증(gallstone colic)이나 담관 급통증(biliary colic)이 생긴다. 통증은 갑작스럽게 중앙 심와부(midepigastrium)에서 시작하여 우상복부로 퍼지고 견갑골 하부의 등과 우측 어깨로 방사된다. 통증은 극심하며 빈맥, 발한, 오심, 구토를 동반한다 담도가 막히면 담낭이 팽만되고 감염된다. 염증이 있으면 오한과 발열이 나타난다

 총담관이 폐색되면 담즙이 십이지장으로 배설되지 못해 혈류로 흡수되고 혈청 총 빌리루빈과 결합빌리루빈(conjugated bilirubin)이 상승하며 황달이 생긴다. 과다한 결합빌리루빈은 신장으로 배출되어 소변이 진한 색으로 변하며, 담즙이 십이지장으로 흐르지 못해 대변이 점토색으로 나온다. 지방과 지용성 비타민 A, D, E, K의 흡수에 장애가 생기며, 특히 비타민K가 흡수되지 않아 프로트롬빈 시간이 지연된다 담석이 담도를 지속적으로 폐쇄하면 농양, 괴사, 천공 등으로 인해 복막염이 발생한다.

 

4) 진단검사

 초음파검사로 90~95%까지 정확히 진단할 수 있다. 역행성 내시경 담관췌장 촬영술(ERCP) 또는 경피적 간담관조영술로 담낭, 담관, 간관의 결석을 판별할 수 있다.

  담석으로 인한 담도폐쇄가 있을 경우 혈액검사에서 직접·간접 빌리루빈 수치가 상승하고 요중 빌리루빈 수치도 상승한다. 혈청 alkaline phosphatase, ALT,, AST 등이 증가한다. 담낭염이 합병된 경우 백혈구 수치가 증가하고, 췌장이 영향을 받은 경우 혈청 amylase 수치가 상승한다.

 

5) 치료와 간호

 (1) 내과적 관리

   담석증의 2/3에서는 증상이 없다. 증상이 있으면 대증적으로 관리한다 급통증은 결석이나 담낭이나 총담관을 부분적 또는 전체적으로 막았을 때 발생한다.

 

 ①식이요법

   담낭 급통증을 예방하기 위해 저지방식이를 섭취한다. 담석이 담즙의 흐름을 막으면 지용성 비타민(A, D, E, K)을 보충하고 소화와 비타민 흡수를 촉진하기 위해 담즙산염을 투여한다. 오심과 구토가 있으면 음식과 수분을 제한한다.

 

 ②약물요법

   담석으로 인한 급통증에는 meperidine hydrochloride(Demerol) 같은 마약성 진통제가 필요하다. 노인에게 Demerol은 급성혼돈, 발작 오심을 유발할 수 있으므로 투여하지 않는다. Morphine은 담도 경련과 Oddi 괄약근을 수축시킨다고 알려져 있으므로 일반적으로 사용하지 않는다 항경련제나 항콜린제(예:  atropinne, decyclomine)는 평활근을 이완시키고 담도의 긴장과 경련을 저하시키기 위해 투여한다. 오심과 구토가 심할 경우 trimethobenzamide hydrochloride(Tigan) 같은 진토제를 투여한다.

 

  ③경피적 간경유 담도관 삽입 Percutaneous transhepatic biliary catheter

   형광투시하에서 시행하며, 폐쇄된 간관(extrahepatic duct)의 압력을 감소시켜 담즙이 흐르게 하는 시술이다. 수술이 불가능한 간 ·췌장 ·담도의 암, 담석으로 인한 폐쇄성황달, 간기능부전으로 인한 담도폐쇄 ,담도패혈증의 위험이 높은 대상자의 치료를 위한 비외과적 치료방법이다.

 

 (2) 외과적 관리

  ①경피적 간관 Percutaneous transhepatic catheter 을 통한 담석 용해법

   콜레스테롤 담석인 경우에 이용하는 방법이다. 피부를 통해 카테터를 담낭에 삽입한 후 ether를 주입하여 콜레스테롤이 녹아 나오게 한다

 

  ②내시경적 유두괄약근 절개술 Endoscopic sphincterectomy, EST

   내시경을 십이지장에서 총담관으로 삽입하여 십이지장 유두괄약근을 절개한다. 이 방법으로 담도 내의 압력을 감소시키고 유두의 담석을 제거할 수 있다.

 

  ③체외 충격파 담석제거술 Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL

   체외에서 충격파를 담석부위에 쏘아 담석을 잘게 부수어 제거하는 방법이다. 부서진 담석을 내시경을 통해 제거하거나 경구 담석 용해제를 병용한다.

 

  ④복강경 담낭절제술 Laparoscopic cholecystectomy

   최소한의 침습적 수술방법이며 전통적 개복수술보다 흔히 사용된다. 이 시술의 장점은 개복수술보다 합병증이 적고, 사망률이 낮으며, 담관의 손상이 적고, 대상장의 회복이 빠르며, 수술 후 통증이 적은 점이다. 주로 당일 수술실에서 이루어지며, 수술에 필요한 일반적인 검사를 하고 수술 전에 금식상태를 유지한다.

 수술 후 조기이상이 중요하다. 시술 시 복강을 부풀리기 위해 사용한 이산화탄소가 복부에 정체되어 수술 후 통증을 일으킬 수 있으므로 가스의 흡수를 위해 조기이상의 중요성을 교육한다. 대개 수술 후 당일 퇴원한다. 개복수술보다 마약성 진통제의 사용도 적으며, 대개 1~3주 내에 일상활동으로 복귀할 수 있다.

 

  ⑤전통적 담낭절제술 Traditional cholecytectomy

   이 수술은 우측 늑골 밑을 절개하여 담낭을 제거하고 필요시 담관을 절개하여 담관결석을 제거한다. 수술로 인한 총담관의 외상은 염증반응을 일으켜 담즙의 흐름을 방해하고 담즙의 정체를 초래할 수 있으므로 담관이 막히지 않도록 T-배액관을 삽입한다. 배액은 혈액과 장액이 혼합된 상태이고 수술 후 첫 24시간에는 담즙이 섞여 있다.

   수술 후 간호  수술 부위의 통증 완화를 위해 mepheridine hydrochloride(Demerol)과 통증자가 조절장치(PCA pump)를 사용한다. 이 약물의 독성 대사산물이 발작과 정신상태의 변화를 일으킬 수 있기 때문에 노인에게는 사용하지 않는 것이 좋다. 통증이 가라앉으면 기침과 심호흡을 권장한다.

  항구토제는 오심을 예방하여 근육의 긴장으로 오는 통증을 감소시킨다.

  정개부위, 외과적 배액, T-tube에 관한 간호를 시행한다. 수술 후 24~48시간 내에 외과적 드레싱과 배액은 제거하지만 T-tube는 6주 이상 그대로 둔다.

T-tube 관리

-배액장치는 삽입부위(담낭)보다 낮게 유지한다. -대상자는 반좌위를 취하여 중력에 의한 배액을 용이하게 한다. -배액상태를 관찰하고 8시간마다 배액양을 기록한다. -첫날은 약 500~1000mL 정도 배액되며, 점차 줄어서 3일째에는 200mL 정도 배액된다. -3일째에도 500mL 정도 배액되면 배액량이 지나치게 많은 것으로 의사에게 보고한다. -처음에는 배액 색깔이 붉은색을 띠지만 점차 녹갈색이 된다. -대변의 색깔을 관찰한다. 연은 대변색은 십이지장으로 담즙이 흐르지 못한다는 것을 의미한다. -담즙은 피부를 자극하므로 피부를 청결히 하고, 담즙 배액이 피부에 묻지 않도록 한다. 아연화(zinc oxide), 카라야(karaya methyl cellulose) 등 피부보호제를 사용한다. -지시에 따라 식전과 식사 1~2시간 동안 T-tube를 잠그고, 음식섭취를 잘 견디는지 대상자의 반응을 관찰한다.

 

   수술 후 구개반사가 돌아올 때까지 금식시킨다. 식이는 맑은 유동식에서 시작하여 1~2일 후 고형 음식을 섭취한다.

   담낭절제술 후 섭취하는 지방의 양은 소화능력에 따라 조절한다. 수술 후 초기에는 담즙이 저하되므로 저지방 식이를 섭취하여 불편함을 저하시키고 오심을 예방한다. 대부분 특별식이가 필요하지 않지만 영양가가 높은 음식을 섭취하고 과다한 지방의 섭취를 피한다. 대상자가 비만이면 체중감량식이를 한다.

 

 (3) 퇴원 교육

 식이  대상자가 지방에 대한 내성이 부족하면 저지방 식이를 섭취한다. 피해야 하는 음식 목록과 인쇄된 식단 지침을 제공하여 활용한다. 지방이 함유된 식품은 소화 정도에 따라 식사에 서서히 첨가하도록 한다.

  대상자가 하루 세 번의 식사를 소화하지 못한다면 더 작은 양을 자주 섭취하도록 권장하고, 비만이면 체중감량식이를 권장한다.

 T-tube 관리  전통적인 개복 담낭절제술을 받은 대상자들은 T-tube를 몇 주 동안 가지고 있어야 하므로 배액장치를 달고 퇴원한다. 일부 대상자에서 총담관에 남아있거나 재발로 인한 결석, 염증, 협착으로 인해 발생하는 담낭절제술 후 증후군(postcholecystectomy syndrome)의 가능성에 대해서도 설명한다

가정에서의 T-tube 관리 지침

-배액관은 꼬이지 않고, 눌리지 않도록 안전하게 고정하고, 배액 주머니는 T-tube 삽입 아래부위에 둔다 -통목욕보다는 샤워를 한다 -무거운 것을 들거나 힘을 주는 활동은 피한다 -매일 T-tube 주위의 드레싱을 교환한다. 드레싱 시 튜브의 위치를 고정하고, 튜브를 직접적으로 잡아당기거나 밀어넣지 않는다 -드레싱을 교환할 때 피부를 깨끗이 하고, 드레싱부위의 발적, 종창, 열감, 부종, 통증, 분비물 등이 있는지 관찰한다 -매일 같은 시간에 배액 주머니를 교환한다. 배액량이 일정하게 유지되고 감소하다가 갑자기 증가하면 보고한다 -일상생활활동 중에 T-tube 다루는 방법을 배운다 -추후 관리를 받는다