급성췌장염 Acute pancreatitis

 

 췌장염은 세균의 침입으로 발병하는 것이 아니라, 췌장효소가 췌장 내에서 활성화되어 췌장세포(acinus)가 자신을 소화하여 염증이 일어나고 조직이 탈락-괴사 되는 과정이다(정상적으로 췌장효소는 췌장 내에 서는 활성화하지 않고 장으로 들어가면 활성화 상태가 된다). 췌장염은 급성과 만성형태로 나타나는데, 남성은 주로 알코올중독 · 손상 ·소화성궤양과 관련이 있고, 여성은 담도계 질환과 관련이 있다. 담도계 질환에 의한 췌장염은 예후가 좋으나, 알코올 중독과 관련된 췌장염은 예후가 나쁘다. 췌장염이 괴사나 출혈로 진행되면 사망률이 60%에 달한다.

 

1) 급성췌장염 Acute pancreatitis

 (1) 병태생리

   급성 췌장염의 정도는 염증과 부종 등의 경한 증상부터 괴사성 출혈성췌장염(necrotizing hemorrhagic pancreatitis)까지 다양하다. 췌장세포의 염증, 탈락 괴사가 급격히 진행되어 전신증상을 유발함으로써 생명이 위험한 경우도 있다. 어떤 원이이든 췌관이 막히면 췌장 내 압력이 증가하여 췌관이 파열되고, 그 결과 trypsin을 비롯한 다른 효소들(elastase, phospholipase A, lipase, kallikrein)이 췌장의 실질세포 내로 유출되어 췌장을 손상시킨다. 급성 췌장염에서는 4가지 주요 병태생리적 과정이 일어난다.

 지방분해과정 : 췌장의 내외분비 세포의 지방 괴사  Lipase 효소에 의해 췌장의 외분비 세포가 괴사된다. 이 지방 분해과정에서 지방산이 배출되어 이온화된 칼슘과 결합한다. 혈청 칼슘이 저하되나 부갑상샘이 바로 보상하지 못하기 때문에 저칼슘혈증이 된다.

 단백분해과정 : 단백분해효소에 의한 웨장 실질세포의 자가 소화  단백분해효소인 trypsin이 활성화되어 자가소화를 일으킨다. 단백분해는 peptide 결합의 가수분해를 일으켜 더 작은 polypeptides를 만들고, 이 polypeptides가 혈전을 형성하고 췌장의 괴사를 일으킨다.

 혈관 및 췌관의 탄력섬유 용해과정, 괴사 : Elastase가 trypsin에 의해 활성화  활성화된 elastase가 혈관벽과 췌관의 탄력섬유를 녹여 혈관이 괴사 되어 췌장조직은 출혈을 일으킨다. Kallikrein 효소는 혈관을 확장하고 혈관투과력을 증가시켜 심한 혈관파괴를 초래하고 혈관 괴사 및 염증과정을 초래한다.

 염증  췌장의 출혈부위와 괴사부위에 백혈구가 모이기 시작하면 염증 변화가 초래된다.  이 반응으로 췌장조직이 화농 되거나 농양이 형성된다. 경한 감염은 흡수되나 심한 경우 석회화와 섬유화가 일어나며 감염된 부위의 체액이 섬유성 조직에 의해 덮이면 가성 낭종(pseudocyst)이 된다. 급성췌장염은 정상 기능으로 완전히 회복되거나 만성췌장염으로 진행하기도 한다.

 

 (2) 원인

   급성췌장염의 정확한 원인은 알려져 있지 않지만, 췌장의 손상을 초래하는 여러 요인 중 약 90%가 과도한 알코올과 담도계 질환(특히 담석증)과 관련이 있다고 본다. 그 외의 원인은 다음과 같다.

 - 췌장 손상 : 담도계 수술, 담낭절제술, 위장·십이지장절제술 등 수술로 인한 상처, 역행성 담관췌장 촬영술(ERCP) 후의 췌장 손상

 - 췌관 폐쇄 : 종양, 낭종, 농양, 해부학적인 기형 

 - 대사장애 : 고지혈증, 부갑상샘 기능항진증, 고칼슘혈증

 - 신부전의 합병증, 신장이식

 - 췌장염의 가족력

 - 약물 : Estrogen, glucocorticoids, sulfonamides, thiazides

 

 (3) 임상증상

   주요 증상은 상복부의 심한 통증이다. 통증은 갑자기 나타나며, 상복부나 좌상복부에 국한되고 복부 압통과 복부경직 등이 있으며, 좌측 옆구리 또는 좌측 어깨로 방사된다. 앙와위나 횡와위를 취하면 더 심해지고 태내 자세나 좌위를 취하면 감소되므로, 대상자는 배를 보호하는 자세를 취한다. 지방식이나 알코올 섭취 시 통증이 심해지며, 안면홍조, 청색증, 호흡곤란도 나타난다. 통증은 췌장팽만, 복막자극, 담도계 폐쇄로 인한다.

  또한 오심과 구토, 백혈구 증가, 발열, 빈맥, 황달 등이 나타난다. 장폐색이 있으면 장음은 감소되거나 들리지 않는다.  혈류로 유입된 trypsin에 의해 혈관이 손상되어 복강 내 출혈이 있으며, 이로 인해 배꼽 주위 피하출혈(Cullen's sign)과 옆구리 부위 피하출혈(Turner's sign)이 있다. 심한 경우 쇼크를 일으킬 수 있는데, 이는 췌장 내 출혈, 췌장효소의 활성화로 인한 균혈증(toxemia), 후복강막으로의 체액이동으로 인한 저혈량 때문이다.

 합병증  위험한 합병증으로 출혈성 췌장염과 광범위한 췌장조직의 파괴로 인한 비가역적 쇼크가 있다. 급성췌장염으로 인한 사망은 쇼크, 무산소증, 저혈압, 수분-전해질 불균형 등으로 인해 발생한다.

  만성 췌장염이 반복되면 랑게르한스섬(Langerhan's island)이 파괴되어 당뇨병이 유발된다. 심한 출혈과 췌장의 완전 파괴는 전격성췌장염(fulminant pancreatitis)을 일으킨다. 때로는 급성호흡장애증후군, 무기폐, 늑막삼출증, 폐렴, 마비성 장폐색, 위장관 출혈, 췌장농양 등이 2차적으로 나타날 수 있다.

 

 (4) 진단검사

   복부 통증과 압통의 증상, 췌장효소의 상승, 방사선 촬영 등 세 가지 방법을 이용한다. 가장 중요한 검사는 혈청 아밀라아제(serum amylase) 수치로, 발병 후 24시간 이내에 최고치에 도달하였다가 증상이 계속되어도 48~72시간 이내에 정상범위로 떨어진다. 소변, 복수, 늑막액 등의 amylase 수치도 급속하게 상승한다. 소변 아밀라아제와 혈청 lipase 수치는 혈청 아밀라아제 수치보다 더 오래 지속되어 2주 이상 상승한다.

  백혈구 수치와 혈당 수치가 올라가며, 혈청 칼슘과 마그네슘 수치는 지방 괴사로 인해 떨어진다. 칼슘 수치는 7~10일 동안 감소된 상태로 유지되나 지속적으로 8mg/dL 이하이면 예후가 좋지 않다. 지방대사가 원활하지 못해 혈청 중성지방은 상승한다. 총담관의 폐쌕이나 압박이 있으면 혈청 alkaline phosphatase와 혈청 빌리루빈치가 상승한다. 증상 발현 48시간 후에 CRP(C-reactive protein)가 상승하면, 췌장의 궤사 가능성을 의미한다.

  유사한 증상을 보이는 다른 지로한과 감별하기 위해 복부 X-선 촬영을 하거나 늑막삼출액을 발견하기 위해 흉부 X-선 촬영을 한다. 초음파검사와 조영제 강화 컴퓨터 단층촬영으로 췌장의 크기, 췌장 낭종, 위낭종(pseudocyst) 등을 확인한다. 역행성 내시경 담관췌장조영술(ERCP)로 석회화 또는 췌관의 전반적인 비정상 구조의 확인 및 췌장암과 같은 다른 질환과 감별 진단한다.

 

 (5) 치료

   치료 목표는 통증을 감소시키고 췌액 분비를 줄이며 혈액순환과 체액량을 유지하는 것이다.

 통증조절  Meperidine(Demerol)을 투여한다. 약물은 통증자가조절장치(Patient controlled analgesia, PCA)를 이용하거나 근육 주사를 통해 투여받을 수 있다. Mrophine은 Oddi 괄약근과 췌관을 경련을 일으킬 수 있기 때문에 meperidine을 선호한다. 췌장염이 심하지 않을 경우 통증은 2~4일 만에 좋아질 수 있지만, 심한 경우 2주까지도 복통이 지속된다.

 췌액분비 억제  미주신경의 자극을 감소시키고 위장관의 운동성과 췌장액의 분비를 감소시키기 위해 항콜린제(atropine: Urised), glucagon, clcitonin: Calcimar 와 히스타민길항제(ranitidine: Zantac), protease 억제제 등을 투여한다. 췌장을 쉬게 하고 췌장의 효소 분비를 줄이기 위해 금식하고 위의 팽만을 줄이기 위해 비위관을 삽입한다.

 체액량의 유지  초기 단계의 주요 사망 원인인 쇼크를 예방하기 위해 전해질과 단백질을 정맥주입하고 필요시 수혈한다. 저혈량과 세포관류의 장애로 대사성산증이 발생하면 수액주입으로 교정한다.

 약물 투여  염증을 억제하기 위해 cefuroxime(Zinacef), ceftazidime(Ceptaz), imipenem cilastatin(Primaxim) 등의 항생제를 투여한다. Thiazide 이뇨제, Glucocorticoids, 경구피임약 등의 사용하는 중에 췌장염 발작이 일어났다면 약물 사용을 중단한다. 이 약물들이 췌장염을 일으킬 수 있다. 

 합병증의 관리  쇼크, 저혈압, 전격성췌장염 등의 생명을 위협하는 합병증의 발현을 주시한다. 혈당을 모니터하고 처방에 따라 인슐린을 투여한다. 칼슘부족 증상을 관찰하고 저칼슘혈증이 의심되면 기도를 유지하고 흡인기를 침상옆에 둔다. 고혈당(350mg/dL)에 의한 갈증과 비위관 및 항콜린제에 의한 구강 건조감을 구별해야 한다. 추후 관리로 초음파, X-선, ERCP 등으로 췌장염이 치유되었는지, 농양과 위낭종이 있는지 확인한다.

 외과적 배농  췌장농양이나 위낭종과 같은 합병증이 발견되면 외과적 배농이 필요하다. 췌장 손상이 광범위한 경우 부분 췌장절제술을 할 수 있다.

 

 (6) 간호

   급성췌장염 대상자를 위한 간호진단과 이에 대한 간호중재

 

급성췌장염 대상자의 간호과정
간호진단	간호목표	간호계획 및 수행	기대되는 결과
췌장의 부종, 팽만, 복막자극과 관련된 통증	통증과 불편감이 감소한다.	-처방에 따라 대상자의 통증 및 불편감 정도를 고려하여 meperidine(Demerol)을 자주 투여한다. -진통제 퉁 전,후의 통증수준을 사정한다. -완화되지 않는 통증이나 강도가 증가하는 통증은 보고한다. -편안한 자세를 취하도록 도와준다 : 2시간마다 체위를 변경시킨다.	-통증이 완화되었음을 보고한다. -움직이거나 체위변경 시에 통증과 불편감이 심해지지 않는다. -편안하게 휴식하고 수면을 취하는 시간이 증가한다. -통증발작, 불편감, 경련 등의 호소가 감소한다.
	췌장의 자극이 감소한다.	-처방대로 자율신경 차단제를 투여한다. -구강섭취를 금한다. -침상안정 -시키고 조용하고 편안한 환경을 제공한다. -지속적으로 비위관을 흡인한다. -일정한 간격으로 위분비액을 측정한다. -위분비물의 색과 점도를 관찰하고, 기록한다. -비위관의 기존을 유지해 자연배액이 되도록 한다.	-통증, 불편감 ,복부경련이 완화되었음을 말한다. -급성기에 수분과 음식을 섭취하지 않는다. -침상안정을 유지한다. -위장 팽창이 감소한다..
	비위관 흡인과 관련된 불편감이 제거된다.	-콧구멍 주위에 수용성 윤활제를 바른다. -일정 간격으로 체위를 변경시킨다. 비위관에 압력과 긴장이 생기지 않도록 한다. -구강간호를 제공한다. -비위관 배액의 이유를 설명한다.	-비위관이 삽입된 비공의 피부 및 조직에 손상이 없다. -콧구멍이나 구강인두에 통증이 없다고 말한다. -점막상태가 습하고 깨끗하다. -구강간호로 갈증이 제거되었다 말한다. -비위관 흡인의 이유를 설명한다.
구토, 설사, 발열, 발한, 수분이동과 관련된 체액부족	수분가 전해질의 균형이 유지된다.	-수분과 전해질상태를 사정한다(피부 긴장도, 점막, 요량, 활력징후) -수분과 전해질의 상실 원인을 사정한다(구토, 발한, 설사, 비위관 배액, 지나친 발한). -금식이 아니면 수분 섭취를 격려한다. -쇼크를 치료한다.   ->처방대로 corticosteroid를 투여한다.    ->소변량을 검사하고, 시간당 50cc를 유지하도록한다. -처방대로 전해질을 ㅈ어맥투요한다(sodium, potassium, chhloride). -필요시 쉽게 사용할 수 있도록 정맥주사용 calcium gluconate를 준비해 놓는다. -복수 여부를 사정한다  ->매일 복부 둘레를 측정한다.  ->매일 섭취량과 배설량, 체중을 측정한다.	-점막이 촉촉하고 피부의 긴장도가 정상이다. -체위성저혈압이 발생하지 않고 정상혈압을 유지한다. -소변량이 정상이다. -지나친 갈증이 없다. -맥박과 호흡수가 정상이다. -동맥압과 혈액가스 수치가 정상이다. -전해질 수치가 정상이다. -칼슘결핍의 증상이나 징후가 없다. -구토, 설사, 발한으로 인한 수분과 전해질 상실이 없다. -체중이 안정되어 있다. -복부 둘레가 증가하지 않는다. -복부 촉진시 이상소견이 없다.
부적절한 식이섭취, 췌장 분비 손상, 급성질환, 체온 상승 등으로 인한 영양요구의 증가와 관련된 영양 부족	영양상태가 증진된다.	-최근의 영야상태와 증가된 대사요구량을 사정한다. -혈당수치를 검사해 처방대로 인슐린을 투여한다. -처방대로 비경구 영양을 공급하고, 수분과 전해질을 정맥으로 투여한다. -위기가 지나가면 고탄수화물, 저단백, 저지방식이를 제공한다. -대상자에게 알코올을 금하도록 교육한다.	-정상적인 체중을 유지한다. -더 이상 체중이 감소되지 않는다. -혈당치가 정상이다. -구토와 설사의 횟수가 줄어든다. -배변습관과 변의 특성이 정상으로 돌아온다. -고탄수화물, 저지방, 저단백식이를 섭취한다. -고탄수화무르 저지방, 저단백식이를 하는 이유를 설명한다. -식이에서 알코올을 제거한다.