만성췌장염 Chronic pancreatitis

 

 

2) 만성췌장염 Chronic pancreatitis

 

 (1) 병태생리

   만성췌장염에서는 염증, 탈락, 괴사가 심하지 않으나 췌장세포가 섬유화 되어 기능이 저하된다. 췌장의 기능부전은 외분비 기능이 상실되어 나타난다. 췌장의 외분비액에는 중탄산( HCO3− )과 효소 등 두 종류가 있는데, 이 중 중탄산은 십이지장 내용물과 소화, 흡수에 필요한 췌장 효소를 중화시킨다.  대부분 췌장액과 중탄산염의 분비가 감소되는데, 췌장효소 분비가 80% 이상 감소되면 지방의 흡수불량으로 인해 지방변을 보게 된다. 이때 변에 지방물질이 보이는데, 심한 경우 지방이 하루에 40g 이상 나오기도 한다. 이 지방변은 색이 연하고, 부피가 많으며, 거품이 있고, 악취가 심한 것이 특징이다. 악취는 흡수가 안된 지방과 단백질에 장내 세균이 작용하여 발생한다.

   지방의 흡수불량은 체중감소와 근육소모를 가져와 전신쇠약을 일으키고, 단백질 흡수불량은 혈중 알부민 수치를 저하시켜 발, 다리, 손에 '기아성(starvation)' 부종을 일으킨다.

   췌장의 내분비기능이 저하되어 쉽게 당뇨병이 발생한다. 때로는 염증이 주위조직으로 확산되어 늑막통증, 늑막삼출, 폐침윤과 같은 폐합병증이 나타난다. 췌장성 복수는 횡격막의 움직임을 방해하여 폐의 팽창을 감소시켜 환기를 저하시켜 급성호흡부전증후군(ARDS)이 발생하기도 한다.

 

 (2) 원인

   만성췌장염은 급성췌장염이 계속 재발되어 만성이 되거나, 담석증과  담도질환이 지속적으로 염증을 일으켜 발생한다. 그 외에도 췌장의 가성 낭종(pseudocyst), 수술 후 담도의 상흔, 췌장이나 십이지장의 암 등이 췌장관의 폐쇄를 초래하여 폐쇄성췌장염을 일으킨다. 오랫동안 비경구영양을 사용한 경우에도 췌장이 위축되고 기능부전을 초래한다.

   알코올 중독으로 인한 췌장염은 남성에게 많이 발생하지만, 최근 여성의 음주가 늘면서 술로 인한 췌장염의 발생 빈도가 여성에서도 점차 증가하고 있다. 여성은 주로 담도질환을 동반한 만성췌장염이 더 많다. 만성췌장염의 발생 연령은 다양하지만, 대개 45~60세이다. 만성췌장염은 췌장암의 위험요인이다.

 

 (3) 임상증상

   복통이 주요한 임상증이다. 급성악화기 통증의 특징은 타는 듯하거나 긁어내는 듯한 양상을 보인다. 췌장의 섬유화가 진행되면 통증은 더 악화된다. 췌장기능부전이 진행되면 리파아제 생산의 감소로 악취가 나고 양이 많은 지방변을 보게 된다.

   췌장의 가성 낭종이나 농양이 있으면 좌상복부에서 덩어리가 만져진다. 췌장성 복수가 다량으로 차면 복부 타진 시 둔탁음이 들린다. 또한 호흡기 합병증이 있으면 호흡음이 감소하고 호흡곤란이나 기좌호흡을 보인다. 체중감소, 근육소모, 황달, 짙은 소변과 다뇨증, 다음(다갈)증과 다식증과 같은 당뇨병의 특성도 나타난다.

 

 (4) 진단검사

   급성췌장염과 는 달리 혈정 아밀라아제와 리파아제가 정상이거나 약간 상승하지만, 만성췌장염이 심각하게 진행된 경우 남아 있는 췌장세포가 거의 없어 오히려 아밀라아제와 리파아제가 정상치보다 낮게 나타나기도 한다. 간내 담관의 폐쇄로 인해 혈청 빌리루빈과 alkaline phosphatase도 상승한다. 혈당은 일시적으로 올라가기도 한다.

   확진을 위한 진단검사는 생검을 통해 췌장조직의 석회화를 확인하는 것이다. 단순 복부 사진상 췌장의 석회화가 30~70%에서 발견되며, 췌장의 염증, 흉터 그리고 종양을 발견하기 위한 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 또는 초음파검사를 시행한다. 역행성 내시경 담관췌장조영술(ERCP)로 췌관의 폐쇄나 손상을 찾을 수 있으며, 자기공명췌담도조영술(MRCP)은 내시경이나 조영물질 없이 췌관을 검사할 수 있으나 ERCP만큼 정확하지는 않다. 초음파검사는 특히 가성낭종이 있을 때 도움이 된다.

 

 (5) 치료

   만성췌장염의 치료는 통증 조절과 충분한 여양섭취, 재발 예방에 초점을 둔다. 외과적 관리가 필요할 수도 있다.

 진통제 투여  비마약성 진통제와 Meperidine hydrochloride(Demerol)와 같은 마약성 진통제를 자주 사용하므로 마약의존성이 문제가 될 수 있다. 약물의 의존성이 문제가 되면, 행동수정 프로그램에 참여하도록 격려하고 약물이나 알코올에 대한 상담을 받도록 한다.

 효소 보충  췌장효소는 필수적인 식이 보충제로 지방과 단백질의 소화와 흡수를 돕기 위해 투여한다. Pancreatin(Donnazyme, Creon)과 pancrelipase(Cotazyme, Viokase, Pancrease)는 캡슐, 정제, 분말형으로 처방되고 전분 분해효소(아밀라아제), 지방 분해효소(리파아제), 단백질 분해효소(프로테아제)가 포함되어 있다. 식사 직전이나 식사 중에 물과 함께 복용하도록 교육한다. Donnazyme은 코팅이 되어 있으므로 가루로 부수거나 씹지 말아야 한다.  분말형 효소제는 코로 흡입하지 않도록 주의하고, 남아있는 효소가 피부를 자극하고 손상시킬 수 있으므로 복용 후에는 젖은 수건으로 입 주변을 닦는다. 분말형은 과일주스와 혼합하면 보다 먹기가 쉽다. 효소제는 음식물을 수용성 물질로 용해시키기 때문에 단백질이 함유된 음식과 혼합해서는 안 된다.

   췌장 효소의 용량은 흡수와 소화 정도에 따라 조절한다. 효소치료의 효과를 확인하기 위해 하루 동안 변을 보는 횟수와 양상을 기록한다. 췌장 효소치료가 효과적이면 변의 횟수가 줄어들고, 변 속에 함유된 지방이 적어진다.

 인슐린요법  혈당 조절을 위해 인슐린이나 경구혈당 강하제가 처방된다. 비경구영양(TPN)을 받는 경우 혈당 수준을 일정하게 하기 위해 수액에 regular 인슐린(RI)을 첨가한다. 2~4시간마다 혈당 수준을 관찰하여 고혈당 또는 저혈당 쇼크를 예방한다. 

 기타 약물  위산은 지방 분해에 필요한 리파아제를 파괴시키므로 위산 분비를 저하시키기 위해 히스타민수용체 길항제인 ranitidine hydrochloride(Zantac)가 처방된다. H2 차단제나 프로톤 펌프 억제제(proton pump inhibitors, PPI)와 경구용 중탄산염을 투여하여 위의 산도를 조절하고 효소 치료제의 효과를 높일 수 있다. Octreotide(Sandostatin)은 somatostatin과 유사한 성장호르몬의 하나로 통증과 설사를 계속될 때 처방되기도 한다.

   극심한 통증이 조절되지 않거나, 농양이나 가성낭종과 같은 합병증이 있을 때 수술을 시도한다. 시술 방법은 병리적 변화에 따라 결정한다.

 복강경 시술  농양이나 가성 낭종(6cm 이상)을 절개하고 배액 할 때 또는 담낭절제술이나 총담관절제술(choledochostomy)을 시행할 때 이용한다.

 내시경적 괄약근절제술  췌장관의 괄약근이 섬유화 되어 좁아졌을 때 내시경을 이용하여 넓혀주는 시술이다. 시술 시 췌장의 말단부를 절제할 수도 있다.

 췌장 이식  심하고 조절되지 않는 당뇨병이 있을 때 고려한다.

 

 (6) 간호

   만성췌장염 대상자의 주요 간호진단은 다음과 같다.

   -불충분한 섭취와 관련된 영양부족

   -잦은 배변과 관련된 피부 손상

   -기력쇠진과 관련된 활동의 지속성 장애

   -질병과정과 관련된 지식부족

 

  ① 영양보충

   단백질과 지방의 흡수가 불량하거나 통증으로 인해 적절한 양을 섭취하지 못하면 고열량(4,000~6,000cal/일), 고탄수화물, 고단백질 음식을 제공한다. 고지방 음식은 설사를 일으키거나 악화시키므로 피한다. 또한 비타민과 무기질을 포함한 총 비경구영양(total parenteral nutrition, TPN)이나 장관영양(total enteral nutrition, TEN)이 필요하다.

 

 ② 피부보호

  지방변을 자주 보면 피부가 건조하고 벗겨질 수 있으므로 배변 후에는 피부를 청결하게 하고 부드러운 보습제를 발라 피부 손상을 방지하고 통합성을 유지한다. 아연화 크림(zinc oxide) 등의 제품들은 피부에서 변을 쉽게 제거한다.

 

  ③ 활동 유지

   자주 휴식을 취한다. 체중 감소로 인해 잦은 화장실 출입이 힘이 드는 경우 이동식 변기를 활용하도록 한다. 기력을 다시 찾을 때까지 활동범위를 조절한다.

  

  ④ 대상자 교육

   지속적으로 췌장효소를 보충하는 이유를 설명하고 유인물로 제공한다. 악취가 심한 대변, 거품이 있는 지방변, 복부 팽창, 쥐어짜는 듯한 통증이 자주 나타나면 췌장효소가 더 필요하다.

   내분비 기능부전으로 당뇨병이 발생하면, 대상자와 가족들에게 당뇨병의 증상과 징후, 내과적 관리, 인슐린 투여, 식이관리, 소변이나 혈액의 당 수치를 측정하는 법 등에 대해 교육한다.

 

 

췌장효소 보충법

-췌장효소로 단백 및 지방분해 효소제인 pancreatin, pancrelipase(pancrease+cotazym)을 투여한다. -췌장효소제는 pH8에서 가장 효과적이므로 H2-receptor 길항제를 함께 투여한다. -췌장효소를 음식이나 간식과 함께 복용한다. -구강 내 자극을 최소하하기 위하여 정제를 씹지 않고 삼킨다. -코팅된 약물은 분말로 만들거나 부수지 않고 복용한다. -효소를 복용한 후에는 피부자극을 줄이기 위하여 입술을 닦는다. -Pancrelipase는 요산치의 증가를 초래하는 등 췌장효소의 복용으로 인한 상태변화가 나타날 수 있으므로 계획된 모든 검사는 시행한다.