신경계 장애 대상자 간호 < 간호과정(신체사정)

 

1. 신체사정(Neurological examination)

 

A. 의식 상태 검사

 

 ①의식수준측정

  a. 1단계(alert, wakefulness) : 정상적인 의식상태, 시각, 청각 드으이 자극에 적절한 반응보임

  b. 2단계(drowsy, lethargy) : 졸음이 오는 상태, 자극에 대한 반응이 느리고 불완전, 때론 섬망, 불안을 나타냄 - 혼자 있으면 다시 수면 상태에 빠짐 cf) 2단계와 3단계 사이의 혼돈(confusion)

  c. 3단계(stupor) : 혼미, 계속적인 강력한 자극(큰 소리, 밝은 광선)에 반응, 간단한 질문에 한두마디 단어로 답, 통증에 대해 더 이상의 자극을 피하려는 듯 의도적인 행동 보이기도 함. 깨우면 일어나긴 하나 일어나면 딴소리함 -> 광폭한 기질, 공격적인 행동 수반시 limbic system 병변 의심

  d. 4단계(semicoma) : 반혼수, 표재성 반응 외에는 자발적 근 움직임은 거의 없고 고통스런 자극시 피하려함

  e. 5단계(coma) : 혼수, 모든 자극에 반응 無, 뇌의 연수는 기능을 유지하고 있으며 빛에 대한 동공반사 有

 

-> 이상의 것 외에, 기분 및 정서반응, 기억력(과거에 대한 기억보다 최근의 기억상실이 많다)

-생일, 주소, 학력, 최근의 일 질문할 것, 언어와 모방 사고의 내용, 정신력(속담풀이) 동시에 통증자극에 대한 반응, 주의력, 인지 등 조사

-방향감각 : time, place, person 순서로 상실되는 예가  많다

 

cf) MMSE(mini-mental status exam, 인지기능 검사) : 지남력, 기억등록, 주의집중과 계산, 기억회상, 언어 및 판단능력을 평가하고 30점 만점에 24점 이상시 정상

 

 ②자세와 보행

cf) level of sonsciousness : Blasgow coma scale(1947년 Uni. of Glasgow 개발)  15점 만점

개안반응 : 4단계 EC : eye closed      by swelling	-자발적으로 눈을 뜬다(spontaneous) -불러서 눈을 뜬다(eye open to speech) -통증자극에 눈을 뜬다(eye open to pain) -전혀 눈을 뜨지 않는다(none)	4점 3점 2점 1점
언어반응 :  5단계 VE : E tube 소재 VT : Tracheotomy 소재	-지남력이 있다(oriented) -대화가 혼돈되어 있다(confused) -용어사용이 잘못 되어있다(inappropriate words) -이해불명의 말을 한다(incomprehensive sounds) -전혀 반응이 없다(none)	5점 4점 3점 2점 1점
운동반응 : 6단계	-지시에 따라 움직인다 < 주로 팔기능 살핌 -통증자극시:국소통증부위를 지적한다 :통증자극을 적극적으로 피하려는 반응(철회반응) :비정상적인 굴곡(assumes decorticated posture) :비정상적인 신전(assumes decerebrated posture) :무반응(none)	6점 5점 4점 3점 2점 1점

 

-> GCS : 7이나 그 이하(coma state), 3-4점(deep coma, 식물인간 or 85% 사망율), 11점 이상(회복율 좋다)

-> 통증 유도시 Nipple 자극 피함, 대신 anilbed(손톱), 흉골, 승모근, 안저 자극 등 ↑

 

B. 뇌신경검사(cranial nerve tests)

 

1) optic nerve : 시신경은 두개내 병변을 직접적으로 반영한다는 점에서 NS 진단에 중요

 (1) 시력검사 : snelllen chart 이용

 (2) 시야검사 : 대면검사법/ 정밀시야검사법

 (3) 안저검사(fundus ophthalmoscopy) : optic nerve head(=optic disc.맹점)와 망막동맥 관찰

    --> IICP 시 vein 눌러 fluid 축적으로 유두부종(papilledema), 유두연이 올라오고 윤곽이 흐릿해진다

 

 2) Pupil reflex(=light reflex) < GCS 다음으로 중요 check 사항

  (1) 동공반응을 관장하는 신경 : 2,3 뇌신경 - 대광반사는 광자극이 시신경에 의해 감수되고 동안신경에 포함된 부교감신경을 통해 동공수축 반응을 나타냄

  (2) 동공의 크기 : mm로 사용(삧을 비추기전 원래 크기로 측정)

  -직접대광반사(direct light reflex) : 빛을 비춘 눈에 나타나는 동공 수축상태

  -교감대광반사(consensual light reflex) : 불빛을 한쪽 눈에 비추었는데 다른 눈에도 나타나는 동공수축 상태

  (3)동공이상

   ①small reactive pupil : 간뇌시기

   ②dilated unreactive pupil(홍체는 얇은 띠로 보이거나 동공만 크게) : 중뇌시기

   ③pinpoint pupil : 뇌교 병변시(규칙적이고 빠르며 깊은 호흡) 광자극에만 반응하는 축소된 동공

   ④wide dilated fixed pupil : 연수시기(말기 혹은 사망시)

   ⑤midposition(반은 동공, 반은 홍체로 보이며 중뇌 손상)

 (4)동공모양 

**  Pinpoint   small   midpositio  large   ditated

**  Round (정상)    Ovoid(두개내고혈압)    keyhole(백내장수술후, 노안에 多)  irregular(외상성 안구 손상)

 (5)동공반응

서술 용어	표시	판독
Brisk	++	정상에서는 즉각 수축
Sluggish	+	동안신경이 약간 압박을 받을 때 초기 transtentorial herniation syndrome 뇌부종
Fixed	-	동안신경이 눌림 transtentorial herniation syndrome 심한저산소증, 허혈, 사망 직전 단계
Swellen closed	c	한쪽 또는 양쪽이 심한 안검부종으로 감겨있음 대광반사 사정이 안됨
Hippus Phenomeenon	none	일정한 빛에 산동과 수축을 반복 동안신경의 장애 초기 transtentorial herniation시

cf. Tarosorrhaphy : 안구 손상시 안구 수술 후 일시적으로 안검을 봉합하는 수술로 오는 환자 있음

                              -- " T"or closed의 "C"로 표시

  (6) 안검하수 : 동안신경이나 교감신경 손상/동공 이상 없고 안검하수 시 MG의심

  (7) 안구운동 : Ⅲ: 내측직근, 하사근, 상직근, 하직근 / Ⅳ:상사근 / Ⅵ:외측직근

 

 3)삼차신경(제Ⅴ뇌신경)->각막반사(5,7신경) : 약간 축축한 솜으로 각막을 자극, 정상은 한쪽 각막

                                        자극시 양측 눈을 깜박임. 구심성장애는 삼차신경 안분지 병변을, 원심성

                                        장애는 안면신경 병변을 의심

   ->하악반사(jaw jerk) : 하악을 약간 이완시킨 다음 검사자의 검지를 피검자의 턱에 가볍게 대고

                                       햄머로 가볍게 타격--약간의 수축과 무반응은 정상이고, 증가된 수축반응은

                                       U.N,M 병변을 의심

 

 4)제8뇌신경 : 청각기능검사

-weber test

-rinne test

 

C. 감각기능검사

 

 light, touch, position sense, vibratory sense, 압각 등 살핌

 

 ①말초신경 감각  -체표면 감각 : 촉각,통각,온각,압각

                             -기계적 감각 : 진동감각(vibration), 위치감각(proprioeception)

 ②피질 감각 - 판별감각 -입체감(stereognosis), 숫자식별(graphism), 두지점 식별(two-point discrimination), 

                                        소멸감(extinction, 자극위치식별(point location)

 

D. 운동기능 사정 --근육의 크기, 긴장도, 힘, 불수의 운동 유무, 자세와 걸음걸이

 

 (1) 보행사정

   - Romberg sign : 발을 붙이고 서서 처음엔 눈을 붙이고 나중엔 눈을 뜨게함

                              -자극 감수성 이상시 눈을 감은 상태에서 유지 곤란

                              -소뇌 이상시 눈을 뜨고서도 서 있기가 곤란

   -반신부전의 보행 : 상부운동의 신경원의 손상시

   -느리며 발을 질질 끄는 형 : parkinson's dz. 시

   -근육협조운동 불능(팔과 다리 움직임의 조화 안됨_ = ataxia--위치 감각 장애나 뇌 Dz. 시

 

  (2)근력검사(muscular strength) < 의식이 있을 때만 검사 가능

   -akinesia:근 힘의 상실(실동증)

   -hemiplegia(반신마비)

   -hemiparesis(반신부전마비):같은 분포에서 근육힘이 약한 곳이 있거나 불완전한 마비가 있을때

   -paraplegia(하지마비)

   -qudriplegia(사지마비)  

 

**motor grade 근력검사 근력사정

0(zero)	근육 수축의 증거가 없음(0%) 근 수축이 없음
1(trace)	수축은 가능하나 능동적 관절운동은 불가능(10%) 겨우 알아볼 수 있을 정도의 약한 근 수축 옆으로 움직이나 중력에 대항하여 올리지 못함
2(poor)	중력 제거상태에서의 능동적 관절운동(25%) 중력을 제거했을 때 관절가동범위운동(ROM) 움직임이 가능 사지를 움직이나 중력을 견디지 못함(수평운동)
3(fair)	중력을 이기고 능동적 관절운동(50%) 중력에 저항해서 ROM움직임이 가능 중력에 대항하여 사지를 들 수 있다(수직운동)
4(good)	중력과 어느정도의 저항에서 능동적 정상 관절운동(75%) 중력과 약간의 저항에 대항하여 관절가동 범위내에서 움직임이 가능
5(normal)	중력과 최대의 저항에서 능동적 정상관절운동(100%) 현저한 피로없이 완전한 저항에 대항해서 관절가동범위움직임이 가능

 

 (3) 근 긴장도muscle tone) : 이완된 상태에서 정상범위를 움직여서 평가

  ①Rigidity(경직) : 지속적인 저향, tone의 증가 --- UMN(상부운동신경원 손상, 추체외로성 장애

     -무의식 환자에서의 근육 긴장

      *Decorticate Rigidity(제피질경직) : 전두엽이나 internal capsule의 병소가 corticospinal pathway(GCS M3)를 방해하여

                                                               상지 과굴곡, 하지 과신전 유발 <- 대뇌반구, 피질, 간뇌 대사 이상 때

      *Decerebrate Rigidity(제뇌경직) : 상지, 하지 모두 과신전 유발, 하반구의 병소가 중뇌로 확장되거나 중뇌-뇌교 병소,                                                               저산소증, 저혈당에 있을때(GCS M2)

    ②Flaccidity(이완) : 저항감이 전혀 없음, tone감소 ---LMN 손상

    ③Spasticity(경련성 근긴장) : 수동적인 신장시킬 때 근저항이 증가하다가 갑자기 소실 됨. 추체로성 병변시

    ④대뇌반구 손상시 다른 운동 관련 징후: sucking reflex, snout reflex

 

  (4) 근운동 조정력 < 주로 소뇌 기능

     -ataxia(운동협조불능), dysmetria(운동조정곤란), adiadochokinesia(길항운동반복불능증)

     -tremor: 리드미컬한 근의 전후 움직임으로써 근 움직임의 진폭은 적고 마주 대하고 있는 근육

                  group이 교대로 수축되기 때문 

       ex) multiple sclerosis시 intention tremor

            parkinson dz: pill-rolling tremor(의도적 행동시 감소, 긴장이나 피로시 증가)

            senile tremor

            chorea

    ①근조정(muscle coordination)

       -신속한 교대 움직임(rapid alternating movement, RAM) : 앉아서 무릎위에 양손의 손바닥과 손등을 교대로 바꾸어 접촉(정상은 빠르게 가능)

       -Finger to Finger test(point-to-point test)

       -Finger to nose test : 한손을 앞으로 내밀고 다른 손의 검지를 이용해 자신의 손가락과 코끝을 교대로 접촉, 처음엔 눈뜨고 다음엔 눈감고 시행

      -Heel to shin test(발뒤꿈치-정강이 조정 검사): 발뒤꿈치를 이용해서 무릎부터 발등까지 정각이 부분을 따라 내려올 수 있나 봄, 병변이 있으면 무릎에 올려 놓으면 뚝 떨어지거나 비틀거리며 내려옴

     ②평형(balance)

     -Romberg test : 팔로 지지함 없이 두 발로 모아 서있게 한다.(눈을 감고도 시행)

                               정상 - 잠시 흔들리고 평형 유지

                               비정상 - 흔들리다 병변 쪽으로 넘어짐

                                          -> Romberg test는 양성이고 소뇌손상을 의미

     -Toe gait & heel gait

     -Heel to toe gait(Tandem gait) : 직선보행, 일직성을 그어놓고 발뒤꿈치와 발가락이 서로 닿도록 하면서 일직선을 따라 걷게 한다. 이 때 눈을 감았다 떴다는 되풀이 한다.

     -두 다리를 벌리고 서게한 후 어깨 밀기

    -발뒤축 무릎 대기(heel to knee)

    -한다리로 껑충뛰기, 한발로 서기

 

  ->  소뇌 손상시 주요 문제 : 운동실조(ataxia), 진전(intention tremor), dysmetria(운동조정곤란=겨냥장애), 안구진탕(nystagmus), 불안정한 걸음걸이 등이 보임

 

E. 반사반응 검사 - reflex arc 검진이다 - 표재성 반사(superficial reflex)

                                                             -심부건반사(deep tendon reflex, DTR)

                                                            -병적반사(pathologic reflex) - barbinski sign

                          -> 반사장애는 corticospinal pathway, anterior horn cell, 근육의 감각구조를 포함하는

                             병리적 상태의 초기증상이다

                          ->뇌반사: 대광반사, 조절반사, 각만반사, 전정안구 반사, 구역반사 등

 ① 표재성반사

    -각막반사(corneal reflex) : 각막표면을 면봉으로 살짝 건드려 검사, 5,7신경 손상과 관련

    -구개반사(palatal reflex), gag reflex(구토반사) : 9,10신경

    -복부반사(abdominal reflex):복부를 핀이나 면봉으로 자극, 정상에선 복벽근을 수축

                               상복부: 흉8,9,10,            하복부:흉10,11,12

    -거고근반사(cremasteric reflex) : 대퇴내측 상부의 피부를 가볍게 자극하여 검사(T12~L1나 추체로에 병변시 감소, 정상에서는 같은 쪽의 고환이 반사적으로 따라 올라감->의사보기에 이런반응이 있으면 예후가 좋다고 판단, 처음에 없다가 일주일 후에 나타날 수도 있다)

   -항문반사(둔근 반사) : 회음부를 자극하면 외항문의 괄약근 수축을 보임 -- S3-S5

   -족저반사(planter reflex=barbinski sign): 정상은 엄지발가락이 굴곡(planter flextion)되나 UMN에 병변시(추체로 손상때)

     엄지발가락은 신전배굴(dorsal flexion)되고 개선현상을 보임=babinski(+) x.

 ② 심부건 반사

   -이두근 반사(biceps reflex): C5-C6 팔꿈치 굴곡

   -삼두근 반사(triceps reflex): C7-C8 팔꿈치 신전

   -슬개반사(patellar reflex): L2-L4 슬개골 두드림-다리 신전

   -족관절 반사(ankle jerk)

   -상완요골근반사(brachioradialis reflex): 요골부위 자극-엄지와 다른 손가락 굴곡

   -아킬레스건 반사(achilles tendon reflex): L5-S2

 ③ 반사 판정

0	no response
1 +	decrease response
2 ++	normal
3 +++	brisk response 질병의심
4 ++++	very brisk response 과도활동:질병상태

 

 ④ 병적 반사

   -babinski, sucking, scout, grasp =>어른에게 있으면 병리적

   -발목간대성 경련발작