총 비경구영양법 Total parenteral nutrition, TPN

 총 비경구영양법은 인체에 필요한 영양소의 일부 혹은 전체는 위장관을 거치지 않고 대정맥이나 말초혈관을 통해 공급하는 방법으로, 중심정맥영양 법(central parenteral nutrition)과 말초정맥 영양법(peripheral parenteral nutrition)이 있다.



1) 적응증

    총 비경구영양법의 적응증은 다음과 같다.

  - 입으로 음식을 먹을 수 없거나 먹어도 흡수가 안 되는 경우: 소장 절제, 소장 질환, 장폐색, 만성구토, 만성 설사, 흡수장애증후군

  - 영양 부을 공급 해도 영양불량이 예상되는 경우: 심한 화상, 항암치료, 방사선요법

  - 치료 목적으로 장관이나 췌장을 쉬게 하는 경우:: 궤양성대장염, 급성췌장염, 담도계 질환

  - 위장관이 거의 작용할 수 없는 경우: 극심한 영양 결핍증 등



 2) 성분과 종류

     TPN 영양은 포도당과 아미노산의 혼합물이며 지질은 따로 공급한다



포도당(dextrose) 

TPN 용액 내의 포도당 농도는 40~70%이며, 열량은 1g당 3.4kcal다. 수분 제한 시에는 고농도의 포도당을 사용하고, 호흡부전 시에는 저농도의 포도당을 사용하는 대신 지질의 농도를 높이거나 용량을 늘린다



아미노산(amino acids)

질소균형 촉진을 위해 아미노산을 공급한다. 질소 필요량은 신진대사율에 따라 다르다. 대개 40~50%의 필수아미노산과 50~60%의 불 필수아미노산 혼합물로 구성된다.



지질(lipids)

TPN에 사용되는 유상화 지질(lipid emulsion)은 10~20%이며, 거의 모두 등장액이어서 TPN 용액의 삼투압에 영향을 미치지 않고 열량을 증가시킬 수 있다(10% lipid emulsion: 1kcal/cc, 20% lipid emulsion: 2kcal/cc). 최근에는 TNA(total nutrient admixture)를 사용하는데, 이것을, 지질을 혼합한 것으로 취급이 간편하고 시간을 절약할 수 있으며 감염의 위험성을 감소시킨다. 용액 내의 pH 변화로 용기가 터질 수 있으며 불안정하여 관이 막힐 수 있다.

   정상 성인의 경우 1일 무기질 요구량은 다음과 같다.

 - 소듐: 1~2mEq/kg

 - 포타슘: 1~2mEq/kg

 - 염소: 산-염기 평형 유지에 따라 요구량 결정

 - 마그네슘: 8~20mEq

 - 칼슘: 10~15mEq

 - 인: 20~40mmol



   정확한 필요량은 대상자의 건강 문제와 혈액검사 결과에 따라 달라진다. 미량 원소인 아연, 구리, 요오드 등은 대상자 상태와 요구에 따라 투여한다. 

   비타민은 흡수성과 유용성이 경장영양과 다르기 때문에 일반적인 권장량과는 다르다. 비타민의 성분과 권장량은 American Medical Association's Nutrition Advisory Group에서 정한 것을 따르고, 정맥으로 주입하는 비타민은 불안정하므로 TPN 공급 직전에 혼합한다. 비타민 K는 1주일에 5~10mg 정도 공급한다. 



 3) 주입 방법

    총 비경구 영양액은 혈액보다 5~6배 정도 더 농축되어 있으므로(약 2,000 moms/L) 말초정맥의 내벽에 손상을 줄 수 있다. 정맥염이나 다른 혈관합병증 예방을 위해 구멍이 큰 바늘이나 카테터를 이용해 큰 정맥(대개 쇄골하정맥)을 통해 주입한다. 고농도 용액은 이 혈관에서 혈액에 의해 매우 빠르게 등장액으로 희석된다.



 (1) 중심 정맥 영양법 Central pare neral nutrition

     중심 정맥 영양법으로 주로 사용되는 쇄골하정맥 관은 내강이 1~3개다. 단기간 총 비경구영양법을 시행하는 경우에는 여러 용도로 사용할 수 있는 내강 3개의 카테터를 권장한다. 원위부 내강(16G)은 혈액이나 점성이 높은 용액을 주입할 때, 중간 내강은 총 비경구영양법을 할 때, 근위부 내장(18G)은 혈액과 약물을 주입하거나 혈액을 채취할 때 사용한다.

     장기 치료를 위해 Hickman catheter나 Gros hong catheter와 같이 내강이 1~2개인 우심방 카테터를 사용하는데, 주로 수술실에서 삽입한다. 피부밑을 절개하여 쇄골하정맥으로 넣은 후 카테터의 원 위를 우심방과 접하는 부위에서 2~3cm 위쪽의 상대정맥에 삽입한다.

     내강이 1개인 카테터를 사용할 떄 카테터로 약물을 주입하면 영양액과 혼합되는데, 약물 중에 영양액과 혼합하는 것이 금기인 경우(인슐린은 제외) 총 비경구 영양성(line)으로 주입하지 않고 말초정맥으로 주입한다. 혈액제제도 적혈구가 카테터의 내강에 부착되어 영양액의 흐름을 감소시킬 수 있으므로 주 정맥성에는 주입하지 않는다.

   ①대상자 준비

    대상자에게 절차를 설명한다. 카테터 삽입 부위를 만지지 않도록 하고 카테터를 삽입한 후에 움직일 수 있다는 것을 알려준다. 카테터를 삽입할 때는 앙와위로 누워 머리를 약간 낮게 하여 목과 어꺠의 혈관을 확장해 쉽게 들어가게 하고 공기색전을 예방한다. 바늘을 삽입할 부위의 피부를 소독하고 대상자에게 주사 부위 반대쪽으로 머리를 돌리게 하며, 관이 정확하게 제자리에 갈 수 있도록 카테터를 삽입하고 드레싱 하는 동안 움직이지 않게 한다.



   ②카테터 삽입

    자주 사용하는 카테터 삽입 부위는 쇄골하정맥이며 내경정맥(internal jugular vein)도 사용한다. 카테터는 감염될 가능성이 크므로 4주마다 부위를 바꾼다. 카테터를 삽입하는 동안 대상자는 Valsalva maneuver를 시행한다. 즉 깊게 숨을 쉰 후 입을 다물고 힘을 주면서 참는다. 이 Valsalva maneuver는 중심정맥압을 상승시켜 순환계로 공기가 들어갈 가능성을 감소시킨다. 의사는 카테터가 빠지지 않도록 피부에 봉합한다.

    비경구 영양액을 주입하기 전에 카테터 끝의 위치를 확인하고 기흉 확인을 위해 X-선을 찍는다. 카테터의 위치를 확인하면 카테터를 정맥 주입 세트에 연결하여 처방된 용액을 주입한다. 처음에는 시간당 50mL로 주입하다가 점차 증가하거나 미리 정해진 속도(100~120mL/hr)로 주입한다.

    생명을 위협하는 상황이 아니면 총 비경구 영양액 주입 부위에서 혈액검사를 위해 혈액을 채취하지 않는다. 카테터를 세척할 때는 압력을 가해서는 안 된다. 저항을 느끼면 의사에게 보고한다. 혈전이 있는 경우 의사는 이를 혈전용해제(urokinase)로 용해한다. 내강을 뚫지 못한 경우에는 '막혔음'이라고 표시해 준다.



 (2) 말초정맥 영양법

       Peripheral parenteral nutrition

     큰 말초정맥에 카테터를 삽입하여 영양을 주입하는 방법으로 단기간 영양 보조가 필요할 때, 단백질과 열량 요구가 높지 않을 때, 중심정맥카테터 삽입 위험이 너무 높을 때, 경구 영양이 부적절해 비경구 영양이 보조로 이용될 때 시행한다. 말초정맥 영양에 이용되는 용 앵두 고장액(20% 정도)이지만 중심정맥영양 때보다는 높지 않다. 큰 말초정맥을 오해 안전하게 주입할 수 있으나 정맥염이 발생할 위험이 있다. 





4) 총 비경구영양의 중단

    총 비경구영양은 서서히 중단하여 신체가 포도당 농도 변화에 적응하도록 한다. 반동 저혈당증(rebound hypoglycemia)을 방지하기 위해 고장액을 주입한 후 등장액인 포도당액을 몇 시간 동안 주입한다. 경구로 탄수화물을 공급하여 신체 적응 시간을 단축한다. 반동 저혈당증의 증상은 허약 감, 현기증, 발한, 떨림, 한기, 혼동, 심박동 수 증가 등이다.



5) 총 비경구영양 대상자 간호

 (1) 최적의 영양상태 유지

     24시간 동안 계속 일정하게 총 비경구영양법을 시행하는 것이 바람직하나 주기적으로 시행하는 것이 적절할 수도 있다(예:  가정간호 대상자). 이 경우에는 최적의 열량과 전해질을 주입하면서 동시에 정맥용 다른 제제도 공급할 수 있다. 

     에너지를 추가로 사용하지 않는다면 총 비경구영양법을 시행하는 경우 만족할 정도로 체중이 증가한다. 섭취량/배설량과 수분균형을 정확하게 기록한다. 구강으로 섭취하는 음식에 대해서도 열량을 계산한다.



  (2) 감염 예방

      총 비경구 영양액은 세균과 곰팡이가 성장하기 좋은 배양지이며, 중심정맥카테터를 통해 미생물이 들어올 수 있으므로 드레싱은 무균적으로 1주일에 3회 또는 필요할 때마다 교환한다. Candida albicans가 가장 흔한 원인이며, 이 외에 황색포도상구균, 표피포도상구균, 폐렴간균 등이 있다.

      부위가 새는지, 카테터가 꼬였는지, 염증, 발적, 부종, 통증, 화농성 분비물, 피부반응을 확인한다.  닦을 때는 요오드팅크(tincture of iodine)나 nerthiolate를 이용하여 중심에서 시작하여 바깥쪼으로 닦는다. 처방이 있으면 항새제 연고를 삽입부위에 바른 후 카테터 주위를 고정하고 드레싱한다.

     정맥 튜브는 관의 내강을 따라 미생물이 전파되지 않도록 빠르게 교환한다. 카테터와 튜브접합부위는 분리되거나 공기에 노출되지 않도록 테이프로 덮어 고정한다. 정맥 튜브의 관과 필터는 24시간마다 교환한다. 드레싱 주위에 투명한 수술실용 접착포(transparent plastic)를 적용하여 상처를 건조하게 유지하고 액체가 스며들지 않도록 한다.

     항암제, 스테로이드제, 항생제 등을 투여하는 대상자에서는 감염 증상이 드러나지 않을 수 있다. 만일 감염이 의심되면 미생물 배양검사를 시행한다.



  (3) 수분균형 유지

      총 비경구영양법을 시행할 때는 주입펌프(infusion pump)를 사용하는 것이 좋다. 주입 용량은 시간당 정해진 속도(mL.hr)로 고정하고 30분~1시간마다 확인한다.  문제가 있으면 경보가 울린다.

      속도가 너무 빠르면 당분을 과다하게 배설하여 고삼투성 이뇨가 발생하며, 심하면 경련, 혼수, 사망에 이를 수 있다. 고장액을 급속하게 주입하면 두통, 오심, 열, 오한, 피로감 증가 등의 증상이 나타난다. 속도가 너무 느리면 대상자는 열량과 질소대사의 최대 효과를 어디 못한다. 

      섭취량과 배설량은 8시간마다 기록하여 수분 불균형을 확인하고 1주일에 3회 체중을 측정하여 체중 감소나 증가를 확인한다. 간호사는 탈수 증상(갈증, 피부의 탄력성 감소, 정맥압 감소)을 관찰한다. 총 비경구영양법 시행 시 발생할 수 있는 합병증과 간호는 아래 표와 같다.

 

  (4) 최적의 활동수준 유지

      신체적으로 가능하면 활동과 보행을 격려한다. 쇄골하정맥에 카테터가 있어도 사지를 움직일 수 있으므로 근육 긴장도를 유지하기 위해 활동을 권장한다.



  (5) 대상자 교육과 가정간호

      가정에서 총 비경구영양법을 시행하는 경우, 학습능력, 가족의 관심과 지지, 경제상태, 가정환경 등을 사정한다. 대상자는 용액 저장법, 드레싱 교환, 합병증 관리법에 대해 배운다. 가장 흔한 합병증은 감염이다. 간호사는 장비를 다루고, 드레싱을 교환하고, 용액을 준비할 때 손 씻는 것과 엄격한 무균법을 강조한다.

      주입에 따르는 기술적인 무제는 대개 주입펌프와 카테터부위에서 발생한다.  대상자에게 카테터 문제(무출, 헐거운 마개, 갈라진 튜브, 혈전)에 대처하는 방법을 교육하고 문제 대처방법을 목록으로 작성하여 제공한다.

      대상자에게 대사성합병증(신경병변, 정신상태 변화, 설사, 오심, 피부 변화, 소변 배설량 변화) 증상을 기록한 목록을 제공하고, 합병증이 의심되는 경우 진료를 받도록 교육한다. 대상자에게 매주 요당검사를 실시한다.

     가정에서 총 비경구영양법을 받는 대상자의 사회 심리적인 측면도 중요하다. 대사자들은 식사를 하지 모하고 수면을 방해받으므로(주입 시 잦은 배뇨, 대개 밤중에 2~3회 배뇨 등) 변화된 생활양식에 대처해야 한다. 사회심리적인 반응에는 우울, 분노, 위축, 불안, 자아상 변화 등이 있다. 가정에서의 성공적인 총 비경구영양법 시행은 동기유발, 정서상태의 안정, 기술적 능력에 좌우된다.